INFERTILITATEA DE CUPLU – CAUZE POSIBILE SI INVESTIGAREA LOR

I. PASI DE DIAGNOSTIC RECOMANDATI

ANAMNEZA SPECIFICA: verificarea datelor de urmarire a sarcinilor anterioare, vitalitatea fetala, schimbarea partenerului, tromboze si embolii, transfuzii, boli autoimune, stress ecologic.

DIAGNOSTIC PRIMAR: dupa doua avorturi spontane consecutive, profil hormonal, teste citogenetice pentru ambii parteneri, anticorpi antifosfolipidici, teste de coagulare

DIAGNOSTIC SECUNDAR: dupa trei avorturi spontane consecutive sau dupa cel putin trei ET nereusite, profilul autoimun, cariotipul produsului de avort, tipizarea HLA, crossmatch, determinarea limfocitelor NK, status imun celular, interleukine.

II. INFERTILITATEA LA FEMEIE

Diagnosticul de infertilitate se investigheaza dupa cel putin trei avorturi spontane sau dupa doua avorturi spontane la femeia peste 35 de ani sau dupa 3-4 embriotransferuri conduse corect tehnic si hormonal.

  • Factori anatomici:
    - se investigheaza prin histeroscopie, laparoscopie, echografie, examen clinic.
  • Factori genetici:
    - se investigheaza cariotipul in culturi limfatice pentru ambii parteneri si pentru produsul de avort (incepind cu al treilea avort spontan).
  • Factori endocrini:
    - investigatii pentru diabet (inclusiv testele de diabet la debut, Ac anti – celule insulare, Ac anti – insulina, Ac anti – glutamat decarboxilaza), prolactina, testosteron, DHEA sulfat, LH, FSH, progesteron, estradiol, TSH, teste pentru verificarea rezervei ovariene si a functiei ovariene (inhibina B si hormonul antimullerian).
  • Factori autoimuni:
    - Ac antinucleari, ENA profil, Ac anti – ADN, Ac antifosfolipidici, Ac anti – tiroidieni - anti – mieloperoxidaza, anti – tireoglobulina, anti – receptor TSH, Ac anti – spermatocitari (la ambii parteneri), status imun celular, TNFalfa.
  • Factori alloimuni:
    - tipizare HLA clasa I si II (pentru ambii parteneri), crossmatch, profilul subpopulatiilor limfocitare, TNF alfa si alte interleukine. Stabilirea etiologiei autoimune pentru infertilitate este mai degraba un diagnostic de excludere al celorlalte cauze bine definite. Ipoteza de lucru pentru diagnostic si terapie in acest caz se bazeaza pe urmatoarele date: fatul induce un raspuns imun de protectie pentru sarcina pe baza antigenelor sale diferite de cele ale mamei, iar gradul diferentei antigenice intre mama si fat este un factor decisiv pentru protectia sarcinii. Uneori, insa, in ciuda unei compatibilitati antigenice importante, exista o intirziere in recunoasterea antigenelor, ceea ce duce la absenta reactiilor imune de protectie. O posibilitate de abord terapeutic in aceste cazuri ar fi vaccinarea mamei cu limfocitele partenerului, administrate subcutanat.
  • Factori de coagulare:
    - anticoagulant lupic, proteina C, rezistenta la APC, proteina S, antitrombina III, numaratoarea de trombocite, APTT, factor XII activat, mutatia genei protrombinei, mutatia Leiden a genei factorului V, mutatia genei MTHFR, homocisteina, genotipul PAI 1 (inhibitorul activatorului de plasminogen 1)
  • Factori infectiosi:
    - fara semnificatie majora, se investigheaza toxoplasmoza si infectia cu Chlamydia, inclusiv heat shoc proteins (HSP), listerioza, infectiile virale (CMV, rujeolic, parvovirus B19, arenavirus, LCM – lymphocyte chorionic meningitis, varicela zoster), luesul
  • Factori ecologici:
    - doar in caz de contaminare, in functie de anamneza, se testeaza pentru intoxicatie cu plumb, cadmiu, mercur, pesticide, etilenglicol.

III. INFERTILITATEA LA BARBAT

  • Factori anatomici:
    - Criptorchism
    - Anomalii congenitale - aplazia congenitala bilaterala de vas deferens (test genetic pentru CBAVD)
    - Spermatocel, varicocel (test: anticorpi antispermatocitari).
  • Factori endocrini:
    - Tulburari ale sistemului hipotalamo-hipofizar (sindrom Kallmann, eunuchism fertil, pubertate intirziata idiopatica, sindromul Prader-Labhard, hiperpro-lactinemie) – teste: test genetic pentru sindrom Kallmann, test genetic pentru sindrom Prader-Labhard-Willi si sindrom X fragil, teste hormonale STH, prolactina;
    - Tulburari ale functiei testiculare: anorchidism, castrare, climacterium viril, tulburari in sinteza testosteronului (spermograma, FSH, SHBG, testosteron total, testosteron liber);
    - Tulburari ale organelor tinta ale testosteronului: pseudohermafroditism (tipul I dupa Wilson – lipsa receptorilor pentru androgeni; tipul II – lipsa 5-alpha-reductazei) – teste genetice.
  • Factori genetici:
    - sindrom Klinefelter (47,XXY), azoospermie, fibroza chistica / aplazia congenitala bilaterala de vas deferens; teste: cariotip din culturi limfatice, factor de azoospermie AZF, test CBAVD pentru aplazia vas deferens, gena CFTR pentru depistarea celor mai frecvente 36 de mutatii.
  • Factori infectiosi:
    - orchite virale (virus urlian, altele), bacteriene (sifilis, tuberculoza)
    - Epididimite (infectie cu Chlamydia, gonoree, tuberculoza – teste serologice – Ac anti – Chlamydia, Ac anti – Neisseria, Ac anti - Mycobacterium)
    - Veziculita prostatica
  • Idiopatica:
    - tulburari in spermatogeneza: sindromul celulelor Sertoli, blocajul spermatogenezei, Hipospermatogeneza – teste: spermograma - azoospermie
  • Factori imunologici:
    - anticorpi anti-spermatocitari la barbat si la femeie
  • Factori iatrogeni:
    - chimioterapice, radiatii ionizante, droguri, interventii chirurgicale
  • Factori exogeni:
    - caldura excesiva (bai la 43oC, sauna, lenjerie intima strimta)
  • Factori de mediu:
    - fumat, consum de alcool, stress, radiatii.